令和　　年　　月　　日

法定外公共物に関する占用許可等の協議報告書

田尻町長　様

下記の土地における法定外公共物の占用・工事の施行については、裏面協議書のとおり協議が成立しましたので報告します。

記

所在地　　泉南郡田尻町
公共用地名称　　□　道路敷　　□　水路敷　　□その他（　　　　　　　　）
目　　　　的
期　　　　間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　年　　月　　日

協議者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

代理者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

協議事項