法定外公共物占用地位承継届出書
　　 令和　　年　　月　　日　
　田尻町長　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
()　
電話番号　　　　　　　　　
下記の理由により、地位承継をしましたので、田尻町法定外公共物管理条例第11条第２項の規定により届け出します。
記	
	占用場所	泉南郡田尻町		
	公共用地名称	□　道路敷　　□　水路敷　　□　その他（　　　　　　　）		
	前回許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　号		
	占用許可期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	地位承継前	住　所		
		氏　名		
	地位承継後	住　所		
		氏　名		
	地位承継理由			
	連絡先	所　属
氏　名
電　話		
添付書類　占用許可書の写し