法定外公共物占用許可申請書
令和　　年　　月　　日
田尻町長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　
()
電話番号　　　　　　　　　
下記のとおり田尻町法定外公共物管理条例第４条第１項の規定により、申請します。
記	
	占用場所	泉南郡田尻町		
	公共用地名称	□　道路敷　　□　水路敷　　□　その他（　　　　　　　）		
	占用目的			
	占用物件	名　　　　　称	規　　　　　模	数　　　　　量		
						
	占用期間	年　 月 　日から
年　 月　 日まで	占用物件の構造			
	工事期間	年　 月 　日から
年　 月　 日まで	工事実施の方法			
	法定外公共物の復旧方法			
	所　属
連絡先　氏　名
電　話		
添付書類　位置図・地籍図の写し・登記事項証明書・境界確定図の写し
・現況（平面図・断面図）・計画（平面図・断面図）・工作物構造図
・求積図・現況写真・工事仕様書・利害関係者の協議報告書
・工事実施の方法及び復旧方法に関する図面・その他必要と認める書類