法定外公共物工事施行承認申請書
令和　　年　　月　　日
田尻町長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　
()
電話番号　　　　　　　　　
下記のとおり田尻町法定外公共物管理条例第４条第１項の規定により、申請します。
記	
	工事場所	泉南郡田尻町		
	公共用地名称	□　道路敷　　□　水路敷　　□　その他（　　　　　　）		
	工事目的			
	工事内容及び工事数量	　工事内容　	　工事数量　		
					
	工事期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	連絡先	所　属
氏　名
電　話		
添付書類　位置図・地籍図の写し・登記事項証明書・境界確定図の写し
・現況（平面図・断面図）・計画（平面図・断面図）・工作物構造図
・求積図・現況写真・工事仕様書・利害関係者の協議報告書
・工事実施の方法及び復旧方法に関する図面・その他必要と認める書類