法定外公共物占用廃止届出書
令和　　年　　月　　日　
　田尻町長　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
()　
電話番号　　　　　　　　　
下記の理由により田尻町法定外公共物管理条例施行規則第11条の規定により、届け出ます。
記	
	占用場所	泉南郡田尻町大字		
	公共用地名称	□　道路敷　　□　水路敷　　□　その他（　　　　　　　）		
	前回許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　号		
	占用許可期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	占用廃止種別及び廃止数量	　公用廃止種別　	　公用廃止数量　		
					
	廃止理由			
	占用物件
撤去工事			
	占用物件
撤去工事期間			
	連絡先	所　属
氏　名
電　話		
添付書類　許可書の写し