令和　　年　　月　　日　

　田尻町長　様

住　所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　下記のとおり道路占用の廃止をしましたので、田尻町道路占用規則第９条の規定により占用料の還付を申請します。

記	
	占用場所	田尻町　　　　　番地先　町道　　　　線		
	許可年月日	　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号		
	返上年月日	　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号		
	返上員数			
	その他の事項