様式第１号（第４条関係）
補　助　金　交　付　申　請　書

令和　　年　　月　　日

田尻町長　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　
（法人にあっては、その名称、代表者氏名及び住所）

令和　　年度においてワクワクたじりまちづくり補助金を次のとおり受けたいので、田尻町補助金交付規則第４条第１項の規定により申請します。
補助事業の目的及び内容		
補助事業の経費の配分		
補助事業の経費の使用方法		
補助事業の予定期日		
その他補助事業の遂行に関する計画		
交付を受けようとする補助金の額		
（その他町長が必要と認める事項）