介護保険申請等
要介護(支援）認定申請
本人または家族がふれ愛センター1階福祉課窓口で行います。申請には介護保険被保険者証を持参してください。
40歳～64歳の方は健康保険被保険者証をご持参ください。
申請は居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センター等に代行してもらうことができます。
介護保険要介護認定（更新）・要支援認定（更新）申請書 (PDFファイル: 260.0KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 259.7KB)
認定調査事前アンケートについても、介護保険要介護認定・要支援認定申請及び区分変更申請の際に併せて提出してください。
認定調査事前アンケート (PDFファイル: 164.9KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 72.5KB)
介護保険事業者向け様式
居宅介護サービス計画作成依頼(変更）届出書 (PDFファイル: 91.3KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 105.1KB)
指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 (PDFファイル: 121.8KB)
短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書 (PDFファイル: 107.9KB)
要介護等認定に関する情報提供申請書 (PDFファイル: 73.1KB)
介護支援専門員の方へ（手続きの注意） (PDFファイル: 479.6KB)
負担限度額認定申請には、申請書及び同意書、預貯金通帳等の写しの提出が必要になりますので、ご注意ください。
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 131.3KB)
負担限度額認定申請同意書 (PDFファイル: 193.5KB)
高額介護等サービス費支給申請及び受領委任払承認申請書 (PDFファイル: 96.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
高齢障害支援課
〒598-0091
大阪府泉南郡田尻町嘉祥寺883番地1
電話：072-466-8813
ファックス：072-466-8841
お問い合わせフォーム
公開日：2022年03月25日
更新日：2023年07月29日